| 就诊医院 | |
| 孩子姓名 | |
| 联系方式 | |
| 填表人与孩子关系 |
| 年 | |
| 月 |
| 1天/周 | 2天/周 | 3天/周 | 4天/周 | 5天/周 | 6天/周 | 7天/周 | ＜1天/周 | |
| 在家就餐（上学期间） | ||||||||
| 外出就餐（上学期间） | ||||||||
| 食堂就餐（上学期间） | ||||||||
| 在家就餐（放假期间） | ||||||||
| 外出就餐（放假期间） |
| 1顿/天 | 2顿/天 | 3顿/天 | 4顿/天 | ＞4顿/天 | ＜1顿/天 | |
| 在家就餐（上学期间） | ||||||
| 外出就餐（上学期间） | ||||||
| 食堂就餐（上学期间） | ||||||
| 在家就餐（放假期间） | ||||||
| 外出就餐（放假期间） |
| 早餐，几点？ | |
| 午餐，几点？ | |
| 晚餐，几点？ | |
| 加餐，几点？ |
| 早餐，几点？ | |
| 午餐，几点？ | |
| 晚餐，几点？ | |
| 加餐，几点？ |
| ＜小碗（150ml）(1个) | 小碗（150ml）(1个) | 中碗（250ml）(2个) | 大碗（500ml）(3个) | ＞大碗（500ml）(3个) | |
| 1.每次吃主食的量 | |||||
| 2.每次吃红肉的量 | |||||
| 3.每次吃禽类肉的量 | |||||
| 4.每次吃蛋类的量 | |||||
| 5.每次喝奶的量 | |||||
| 6.每次喝酸奶的量 | |||||
| 7.每次吃豆制品的量 | |||||
| 8.每次吃蔬菜的量 | |||||
| 9.每次吃根茎类食物的量 | |||||
| 10.每次吃水果的量 | |||||
| 11.每次吃鱼虾的量 | |||||
| 12.每次吃菌类的量 |
| 0次/天 | 1次/天 | 2次/天 | 3次/天 | ＞3次/天 | |
| （1）每天吃主食的次数 | |||||
| （2）每天吃红肉的次数 | |||||
| （3）每天吃禽类肉的次数 | |||||
| （4）每天吃蛋类的次数 | |||||
| （5）每天喝奶的次数 | |||||
| （6）每天喝酸奶的次数 | |||||
| （7）每天吃豆制品的次数 | |||||
| （8）每天吃蔬菜的次数 | |||||
| （9）每天吃根茎类食物的次数 | |||||
| （10）每天吃水果的次数 |
| 0 | 1-3 | 4-6 | 7 | |
| （1）每周吃主食的天数 | ||||
| （2）每周吃红肉的天数 | ||||
| （3）每周吃禽类肉的天数 | ||||
| （4）每周吃蛋类的天数 | ||||
| （5）每周喝奶的天数 | ||||
| （6）每周喝酸奶的天数 | ||||
| （7）每周吃豆制品的天数 | ||||
| （8）每周吃蔬菜的天数 | ||||
| （9）每周吃根茎类食物的天数 | ||||
| （10）每周吃水果的天数 | ||||
| （11）每周吃鱼虾类的次数 | ||||
| （12）每周吃菌类食物的次数 |
| 0 | 1-3 | 4-6 | 7 | ＞7 | |
| （1）每周吃甜食的次数 | |||||
| （2）每周吃炸物快餐的次数 | |||||
| （3）每周吃零食的次数 | |||||
| （4）每周喝饮料的次数 |
| （1）每次吃甜食的量 | |
| （2）每次吃炸物的量 | |
| （3）每次吃零食的量 | |
| （4）每次喝饮料的量 |
| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| （1）暴饮暴食 | ||||
| （2）压力大时，依靠进食缓解 | ||||
| （3）临睡前进食 | ||||
| （4）不吃早餐 | ||||
| （5）节食 |
| 常做运动方式（如快走，跑步，跳绳，游泳，打篮球等） | |
| 每次运动时间（小时） | |
| 每天运动次数（？次/日） | |
| 每周运动天数（？天/周） |
| 常做运动方式（如快走，跑步，跳绳，游泳，打篮球等） | |
| 每次运动时间（小时） | |
| 每天运动次数（？次/日） | |
| 每周运动天数（？天/周） |
| 上学时每天看电视或使用电子产品时间（小时） | |
| 每周看电视天数（？天/周） | |
| 节假日每天看电视或使用电子产品时间（小时） |
| 上学时每天写作业时间（小时） | |
| 节假日每天写作业时间（小时） |